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Formulaire de contact pour effets indésirables patient Aurobindo

Informations nécessaires pour le traitement d’une déclaration d’effet indésirable. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*). Si vous ignorez la réponse, laissez la case vide ou notez-y « Je ne sais pas. » Au bas du formulaire, vous aurez la possibilité de joindre des photos ou des documents. Les données sont traitées de manière anonyme dans une base de données.

A. Données personnelles

Nom* (initiales)
Adresse
Code postal
Localité
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Date de naissance / âge*
Sexe *
Poids corporel
Taille

B. Le médicament et l’effet indésirable

1a. Nom du produit*

1b. Dosage*

1c. Numéro AMM*

1d. Numéro de lot*

2. Posologie du médicament:*

3. Description de l’effet indésirable*

4. Raison pour laquelle le médicament est / a été utilisé *

5. Quand le médicament a-t-il été instauré ? *

6. Quand l’effet indésirable a-t-il commencé*

7a. Avez-vous arrêté d’utiliser le médicament ? *

7b. Si oui, date d'arrêt ?

8. L’effet indésirable a-t-il conduit à l’une des situations graves suivantes ? *

9a. Est mise à jour après l'arrêt / la réduction de la drogue:*

9b. Si la réponse à la question 7a est NON :
Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable:

10a. Si la réponse à la question 9a est OUI :
Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable:

10b. Si la réponse à la question 9b est NON
La posologie du médicament a-t-elle été réduite ?

11a. Si la réponse à la question 10b est OUI :
Après l’adaptation de la posologie du médicament, l’effet indésirable:

11b. Si la réponse à la question 10b est NON :
L’effet indésirable a-t-il progressivement:

12a. Aviez-vous déjà utilisé précédemment le(s) médicament(s) responsable(s) de l’(des) effet(s) indésirable(s) ? *

12b. Quand ?

13. La même réaction était-elle survenue ?

14a. Une réaction semblable s’est-elle déjà produite lors de l’utilisation d’un autre médicament ? *

14b. Si oui, lequel ?

15. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence la réaction (soins infirmiers par exemple, le changement social) ? *

16. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence ? *

17. Avec quoi avez-vous été traité(e) ?

C. Autres informations médicales

18. D'autres médicaments sont-ils utilisés ? Lesquels, dosage, posologie, depuis quand ?

19. Autre antécédent pertinent, par ex. maladie, allergie, grossesse*

D. Informations finales

20. Acceptez-vous d’être contacté(e) en relation avec votre déclaration ? *

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