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Contact avec le patient

Pour un traitement rapide de vos questions, remarques ou réclamations, merci de bien vouloir compléter le formulaire approprié. Nous vous contacterons ensuite le plus rapidement possible.

Formulaire de contact pour effets indésirables patient Aurobindo

Informations nécessaires pour le traitement d’une déclaration d’effet indésirable. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*). Si vous ignorez la réponse, laissez la case vide ou notez-y « Je ne sais pas. » Au bas du formulaire, vous aurez la possibilité de joindre des photos ou des documents. Les données sont traitées de manière anonyme dans une base de données.

A. Données personnelles

Nom* (initiales)
Adresse
Code postal
Localité
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Date de naissance / âge*
Sexe *
Poids corporel
Taille

B. Le médicament et l’effet indésirable

1a. Nom du produit*

1b. Dosage*

1c. Numéro AMM*

1d. Numéro de lot*

2. Posologie du médicament:*

3. Description de l’effet indésirable*

4. Raison pour laquelle le médicament est / a été utilisé *

5. Quand le médicament a-t-il été instauré ? *

6. Quand l’effet indésirable a-t-il commencé*

7a. Avez-vous arrêté d’utiliser le médicament ? *

7b. Si oui, date d'arrêt ?

8. L’effet indésirable a-t-il conduit à l’une des situations graves suivantes ? *

9a. Est mise à jour après l'arrêt / la réduction de la drogue:*

9b. Si la réponse à la question 7a est NON :
Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable:

10a. Si la réponse à la question 9a est OUI :
Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable:

10b. Si la réponse à la question 9b est NON
La posologie du médicament a-t-elle été réduite ?

11a. Si la réponse à la question 10b est OUI :
Après l’adaptation de la posologie du médicament, l’effet indésirable:

11b. Si la réponse à la question 10b est NON :
L’effet indésirable a-t-il progressivement:

12a. Aviez-vous déjà utilisé précédemment le(s) médicament(s) responsable(s) de l’(des) effet(s) indésirable(s) ? *

12b. Quand ?

13. La même réaction était-elle survenue ?

14a. Une réaction semblable s’est-elle déjà produite lors de l’utilisation d’un autre médicament ? *

14b. Si oui, lequel ?

15. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence la réaction (soins infirmiers par exemple, le changement social) ? *

16. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence ? *

17. Avec quoi avez-vous été traité(e) ?

C. Autres informations médicales

18. D'autres médicaments sont-ils utilisés ? Lesquels, dosage, posologie, depuis quand ?

19. Autre antécédent pertinent, par ex. maladie, allergie, grossesse*

D. Informations finales

20. Acceptez-vous d’être contacté(e) en relation avec votre déclaration ? *

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