Informations nécessaires pour le traitement d’une déclaration d’effet indésirable. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*). Si vous ignorez la réponse, laissez la case vide ou notez-y « Je ne sais pas. » Au bas du formulaire, vous aurez la possibilité de joindre des photos ou des documents.

A. Nom de la pharmacie / du (cabinet du) médecin généraliste*

Nom de la pharmacie / du (cabinet du) médecin généraliste*
Nom (initialen)
Adresse
Code postal
Localité
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

B. Données personnelles du patient

Nom (initiales)*
Date de naissance / âge*
Homme / Femme*
Poids corporel
Taille

C. Le médicament et l’effet indésirable

1a. Nom du produit

1b. Dosage

1c. Numéro AMM

1d. Numéro de lot

2. Posologie du médicament*

3. Description de l’effet indésirable*

4. Raison pour laquelle le médicament est /a été utilisé*

5. Quand le médicament a-t-il été instauré ?*

6. Quand l’effet indésirable a-t-il commencé ?*

7. Si le médicament a été arrêté, date de l'arrêt

8. L’effet indésirable a-t-il conduit à l’une des situations graves suivantes ?*
Sélectionnez dans la liste ci-dessousDécèsMenace pour pronostic vitalHospitalisation (ou prolongement d’hospit.)Malformation congénitaleIncapacité de travail permanente ou invaliditéNéant

9. Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable a-t-il*
Sélectionnez dans la liste ci-dessousDisparuDiminuéPersistéPire

10a. Le patient avait-il déjà utilisé précédemment le(s) médicament(s) responsable(s) de l’(des) effet(s) indésirable(s) ?*

10b. Quand?

11. Si oui, alors démissionné le même effet secondaire ?

12a. Une réaction semblable s’était-elle déjà produite lors de l’utilisation d’un autre médicament?*

12b. Si oui, ce que la médecine ?

13. Une réaction semblable s’était-elle déjà produite sans usage de médicaments ? *

14. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence la réaction (soins infirmiers par exemple, le changement social) ?

15a. Le patient a-t-il été traité pour les symptômes observés ?*

15b. Si oui, par quoi ?

16a. Si le médicament a été arrêté, a-t-il été recommencé par la suite ?

16b. Si oui, les symptômes ont-ils réapparu ?

17. Pensez-vous qu'il existe un lien entre l'utilisation du médicament et l'effet indésirable ? *
Sélectionnez dans la liste ci-dessousprobablementpossiblepeu probablenondonnées insuffisantes

D. Autres informations

18. D'autres médicaments sont-ils utilisés ? Lesquels, dosage, posologie, depuis quand ? *

19. Autre antécédent pertinent, par ex. maladie, allergie, grossesse*

E. Informations finales

20. Acceptez-vous que nous vous contactions au sujet de votre déclaration ? *

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Vous avez une question ou une réclamation au sujet de nos produits ? Dans ce cas, veuillez remplir le formulaire ci-dessous de la manière la plus complète possible afin que nous puissions traiter votre demande rapidement. Si vous souhaitez transmettre une réclamation pour le compte d’un patient, veuillez noter « patient » en regard du champ « Nom de l'entreprise ».

A. Coordonnées de contact

Nom de l’entreprise *
Nom (initiales)
Civilité
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Localité
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B. Détails

Concerne:*

Produit:*

Dosage:*

Unité d’emballage:*

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Numéro de lot:

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